Коли розпочинати обстеження безпліддя
До 35 років
Обстеження після 12 місяців регулярних незахищених статевих контактів
35+ років
Обстеження після 6 місяців спроб завагітніти
40+ років
Негайне обстеження незалежно від тривалості спроб
Джерело: Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril 2012; 98:302
Негайне обстеження показане при
Нерегулярні менструації
Олігоменорея або аменорея можуть вказувати на овуляторну дисфункцію
Захворювання маткових труб
Запальні захворювання органів малого таза в анамнезі або ендометріоз
Чоловічий фактор
Відомі проблеми з якістю сперми у партнера
Попереднє лікування
Хіміотерапія або променева терапія в анамнезі
Джерело: Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril 2012; 98:302
Комплексний підхід до обстеження
Обстеження безпліддя має включати оцінку обох партнерів, оскільки множинні фактори можуть співіснувати та впливати на фертильність пари.
Важливо пам'ятати
У 40-50% випадків безпліддя виявляються множинні фактори, що потребує всебічного обстеження обох партнерів одночасно
Психологічна підтримка
Діагностика та лікування безпліддя є стресовим періодом для більшості пар. Важливо надавати емоційну підтримку та інформацію протягом усього процесу
Джерело: Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril 2012; 98:302
Збір анамнезу: ключові питання
Менструальний анамнез
Регулярність циклу, тривалість, характер менструацій. Регулярні цикли з молімінальними симптомами вказують на овуляцію
Медичний анамнез
Інфекції, що передаються статевим шляхом, запальні захворювання органів малого таза, операції на органах малого таза
Сімейний анамнез
Випадки безпліддя, вроджені вади, генетичні мутації, передчасна недостатність яєчників у родичів
Спосіб життя
Вік, професія, фізичні навантаження, стрес, зміни ваги, куріння, вживання алкоголю
Джерело: Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril 2012; 98:302
Фізикальне обстеження
Загальна оцінка
- Розрахунок індексу маси тіла (ІМТ)
- Оцінка розподілу жирової тканини
- Розвиток вторинних статевих ознак
- Ознаки ендокринопатій
Гінекологічний огляд
- Аномалії щитоподібної залози
- Галакторея, гірсутизм, акне
- Болючість або утворення в придатках
- Структурні аномалії матки
Джерело: Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril 2012; 98:302
Базове обстеження: основні компоненти
01
Аналіз сперми
Оцінка чоловічого фактора безпліддя
02
Оцінка овуляції
Підтвердження регулярної овуляторної функції
03
Прохідність труб
Гістеросальпінгографія або гістеросальпінго-контрастна сонографія
04
Оваріальний резерв
Тести для оцінки кількості та якості ооцитів
Джерело: Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril 2012; 98:302
Аналіз сперми
Аналіз сперми є наріжним каменем оцінки чоловічого партнера безплідної пари. Зразок має бути зібраний після 2-7 днів утримання та доставлений до лабораторії протягом однієї години.
Важлива інформація: При аномальних результатах аналізу сперми тест слід повторити через варіабельність показників. Рекомендується консультація уролога або спеціаліста з чоловічої репродукції
Джерело: WHO laboratory manual for the examination of human semen, 4th edition, 1999
Оцінка овуляторної функції
Клінічні ознаки овуляції
Жінки з регулярними менструаціями приблизно кожні 28 днів з молімінальними симптомами (нагрубання молочних залоз, здуття живота, втома) найімовірніше мають овуляцію
Лабораторна діагностика
Рівень прогестерону в середині лютеїнової фази (приблизно за тиждень до очікуваної менструації). Рівень >3 нг/мл свідчить про недавню овуляцію
Альтернативний метод
Домашні тести на овуляцію визначають лютеїнізуючий гормон (ЛГ) і високоефективні для прогнозування часу овуляції
Джерело: Wathen NC et al. Br Med J 1984; 288:7
Оваріальний резерв: що це таке?
Зменшений оваріальний резерв може означати зниження якості ооцитів, їх кількості або репродуктивного потенціалу. Виявлення зниженого оваріального резерву є важливим компонентом початкового обстеження безпліддя
Кількість ооцитів
Розмір пулу примордіальних фолікулів
Якість ооцитів
Здатність до запліднення та розвитку
Репродуктивний потенціал
Ймовірність настання вагітності
Джерело: Practice Committee of ASRM. Fertil Steril 2015; 103:e9
Тести оваріального резерву
ФСГ на 3-й день циклу
Рівень <10 мМО/мл вказує на адекватний резерв. Рівні 10-15 мМО/мл - межові. Рівні >15 мМО/мл свідчать про знижений резерв
Естрадіол на 3-й день
Рівень <80 пг/мл вказує на адекватний резерв. Підвищені рівні можуть маскувати зниження резерву через передчасну активацію фолікулів
Антимюллерів гормон (АМГ)
Відображає розмір пулу примордіальних фолікулів. Може бути виміряний у будь-який день циклу. Найкращий біомаркер для прогнозування відповіді яєчників
Джерело: Broekmans FJ et al. Hum Reprod Update 2006; 12:685
Інтерпретація рівнів АМГ
50%
АМГ <0.5 нг/мл
Прогнозує знижений оваріальний резерв з менш ніж 3 фолікулами в циклі ЕКЗ
75%
АМГ <1.0 нг/мл
Вказує на базовий оваріальний резерв з обмеженою кількістю яйцеклітин при пункції
90%
АМГ 1.0-3.5 нг/мл
Свідчить про хорошу відповідь на стимуляцію яєчників
100%
АМГ >3.5 нг/мл
Прогнозує інтенсивну відповідь. Необхідна обережність для уникнення синдрому гіперстимуляції
Важливо: АМГ має високу специфічність для прогнозування відповіді яєчників при ЕКЗ, але обмежену точність для прогнозування живонародження
Джерело: Toner JP, Seifer DB. Fertil Steril 2013; 99:1825
Оцінка прохідності маткових труб
Гістеросальпінгографія (ГСГ) є стандартом для виявлення трубної оклюзії у всіх пацієнток, якщо не планується лапароскопія
Переваги ГСГ
- Оцінює прохідність обох маткових труб
- Надає інформацію про порожнину матки
- Має терапевтичний ефект
- Мінімально інвазивна процедура
Обмеження ГСГ
- Не виявляє перитубарні спайки
- Не діагностує ендометріоз
- Можливі хибнопозитивні результати при проксимальній оклюзії
Джерело: Swart P et al. Fertil Steril 1995; 64:486
Терапевтичний ефект ГСГ
Систематичний огляд 12 рандомізованих досліджень показав, що промивання труб під час ГСГ підвищує частоту вагітності
Частота вагітності була значно вищою у жінок з безпліддям, які пройшли промивання труб олійним контрастом, порівняно з тими, хто не проходив ГСГ
Джерело: Luttjeboer F et al. Cochrane Database Syst Rev 2007; CD003718
Гістеросальпінго-контрастна сонографія (HyCoSy)
HyCoSy використовує ультразвук для візуалізації матки, труб та придатків до та після трансцервікального введення ехогенного контрасту
Переваги HyCoSy
- Безпечна та добре переноситься
- Швидка та проста процедура
- Без іонізуючого випромінювання
- Оцінює яєчники та міометрій
Діагностична точність
Чутливість: 92% (95% ДІ 0.82-0.96)
Специфічність: 95% (95% ДІ 0.90-0.97)
Порівнянна з ГСГ для діагностики трубної оклюзії
Джерело: Saunders RD et al. Fertil Steril 2011; 95:2171
Оцінка порожнини матки
Соногістерографія
Переважний метод візуалізації порожнини матки. Надає інформацію про ендометрій, міометрій та придатки
Гістероскопія
Остаточний метод оцінки аномалій ендометрія з можливістю лікування під час діагностики
3D-сонографія
Допомагає відрізнити перегородку матки від дворогової матки при виявленні аномалій на ГСГ
Джерело: Soares SR et al. Fertil Steril 2000; 73:406
Роль лапароскопії в обстеженні безпліддя
Лапароскопія є інвазивною та дорогою процедурою. Її роль у рутинному обстеженні безпліддя є предметом дискусій
Показання до лапароскопії
- Підозра на ендометріоз
- Тазові спайки в анамнезі
- Дисменорея або тазовий біль
- Попередні операції на органах малого таза
- Позаматкова вагітність в анамнезі
Переваги лапароскопії
Під час діагностичної лапароскопії можна одночасно провести хромотубацію для оцінки прохідності труб та гістероскопію для оцінки порожнини матки
Ендометріоз може бути присутній у 50% жінок з безпліддям
Джерело: Smith S et al. JAMA 2003; 290:1767
Тести з обмеженою клінічною користю
Посткоїтальний тест
Не рекомендується через низьку діагностичну цінність та відсутність впливу на результати лікування
Біопсія ендометрія
Не рекомендується для оцінки недостатності лютеїнової фази через низьку кореляцію з фертильністю
Базальна температура
Найменш точний метод виявлення овуляції з широкою варіабельністю інтерпретації
Посіви на мікоплазму
Рутинне дослідження не рекомендується через мінімальні докази ролі в жіночому безплідді
Тестування на антитіла
Рутинне тестування на антифосфоліпідні, антиспермальні, антинуклеарні та антитиреоїдні антитіла не підтримується даними
Джерело: Practice Committee of ASRM. Fertil Steril 2015; 103:e44
Коли розглядати каріотипування
Чоловічий партнер
При тяжкій олігоспермії - підвищений ризик каріотипічних аномалій
Жіночий партнер
При передчасній недостатності яєчників або сімейному анамнезі ранньої недостатності яєчників
Обидва партнери
При повторних викиднях в анамнезі
У більшості інших випадків каріотипування не показане як частина початкового обстеження через низьку частоту аномалій
Джерело: Papanikolaou EG et al. Hum Reprod 2005; 20:2899
Підсумок: комплексний підхід до обстеження
Обстеження безпліддя має бути індивідуалізованим, комплексним та включати оцінку обох партнерів. Своєчасна діагностика та відповідне лікування значно підвищують шанси на успішну вагітність
Пам'ятайте: Психологічна підтримка є невід'ємною частиною процесу обстеження та лікування безпліддя
Професор Михайло Медведєв
067-142-50-60
Джерело: Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril 2012; 98:302; UpToDate Clinical Decision Support Resource